Bahaya Blame Culture: dalam perspektif Manajemen Modern dan Nilai-nilai Islam
Oleh: dr. Alfan Erzi', M.MRS, Ahli Manajemen Strategis – Spectrum Hospital Consultant, Dokter di RSU Muhammadiyah Bandung - Tulungagung
"Suatu pagi sebuah rumah sakit mendadak sibuk. Seorang pasien mengalami insiden yang seharusnya tidak pernah terjadi. Rapat darurat segera digelar. Tidak butuh waktu lama sebelum satu nama disebut sebagai penyebab utama. Seorang tenaga kesehatan menerima teguran keras, bahkan terancam sanksi disiplin. Semua orang merasa persoalan telah selesai."
"Namun beberapa bulan kemudian, insiden serupa kembali terjadi. Pelakunya berbeda, tetapi penyebabnya ternyata sama. Yang berubah hanyalah nama orangnya, sedangkan sistem yang melahirkan kesalahan itu tidak pernah diperbaiki."
Ilustrasi tersebut mungkin bersifat hipotetis, tetapi situasi serupa terjadi di banyak organisasi. Rumah sakit, industri manufaktur, perusahaan jasa, lembaga pemerintahan, bahkan institusi pendidikan sering kali menghadapi pola yang sama. Ketika sebuah kesalahan muncul, perhatian segera tertuju kepada individu yang berada di garis depan. Organisasi merasa persoalan telah selesai setelah seseorang ditegur, diberi surat peringatan, dipindahkan, atau bahkan diberhentikan.
Padahal, pertanyaan yang sesungguhnya jauh lebih penting bukanlah "Siapa yang salah?", melainkan "Mengapa sistem membiarkan kesalahan itu terjadi?"
Pertanyaan inilah yang membedakan organisasi yang hanya pandai menghukum dengan organisasi yang benar-benar belajar.
Tokoh mutu dunia, W. Edwards Deming, pernah mengemukakan sebuah kalimat yang kini menjadi prinsip dalam manajemen modern:
"A bad system will beat a good person every time."
Kalimat tersebut mengandung makna yang sangat mendalam. Orang yang paling kompeten sekalipun akan kesulitan menghasilkan pelayanan terbaik apabila bekerja di dalam sistem yang penuh prosedur membingungkan, komunikasi yang buruk, kepemimpinan yang lemah, dan budaya organisasi yang lebih sibuk mencari kambing hitam daripada mencari akar persoalan.
Menariknya, prinsip tersebut memiliki keselarasan yang kuat dengan ajaran Islam.
Allah SWT berfirman,
"Sesungguhnya Allah menyuruh kamu menyampaikan amanah kepada yang berhak menerimanya, dan apabila kamu menetapkan hukum di antara manusia hendaklah kamu menetapkannya dengan adil."
(QS. An-Nisa': 58).
Ayat ini bukan hanya berbicara mengenai peradilan, tetapi juga tentang etika kepemimpinan. Amanah menuntut profesionalisme, sedangkan keadilan menuntut keberanian melihat persoalan secara utuh. Seorang pemimpin tidak cukup hanya menentukan siapa yang harus bertanggung jawab, tetapi juga wajib memastikan bahwa sistem yang ia bangun benar-benar mampu melindungi orang-orang yang bekerja di dalamnya.
Kesalahan Manusia atau Kegagalan Sistem?
Dalam ilmu keselamatan modern, Prof. James Reason, pakar psikologi organisasi dari Universitas Manchester, menjelaskan bahwa terdapat dua cara pandang dalam menyikapi sebuah kesalahan.
Pendekatan pertama dikenal sebagai Person Approach. Fokusnya adalah individu. Ketika terjadi insiden, perhatian langsung diarahkan kepada petugas yang melakukan kesalahan. Solusi yang muncul biasanya berupa teguran, hukuman disiplin, mutasi, hingga pemecatan.
Pendekatan ini memang tampak tegas. Namun, ketegasan semacam itu sering kali hanya memberikan illusion of control, yaitu ilusi bahwa masalah telah selesai karena pelakunya telah dihukum. Padahal akar persoalan masih tetap ada.
Sebaliknya, System Approach memandang bahwa manusia memang tidak pernah sempurna. Kesalahan merupakan bagian dari sifat manusia. Yang harus dipastikan adalah jangan sampai kesalahan tersebut berkembang menjadi bencana karena lemahnya sistem pertahanan organisasi.
Dengan kata lain, kesalahan individu sering kali hanyalah gejala, sedangkan penyakit sesungguhnya berada pada sistem yang rapuh.
Pandangan ini sangat dekat dengan kaidah fikih yang telah lama dikenal para ulama:
درء المفاسد مقدم على جلب المصالح
"Mencegah kerusakan harus didahulukan daripada meraih kemaslahatan."
Kaidah ini mengajarkan bahwa mencegah terjadinya mudarat jauh lebih utama daripada sekadar memperbaiki keadaan setelah kerusakan terjadi. Dalam konteks organisasi, memperbaiki sistem sebelum muncul insiden jauh lebih bernilai daripada sibuk mencari siapa yang harus dihukum setelah insiden terjadi.
Ketika SOP Menjadi Sumber Bahaya
Tidak sedikit organisasi merasa telah memiliki sistem yang baik hanya karena mempunyai tumpukan dokumen Standard Operating Procedure (SOP).
Padahal, banyak SOP justru menjadi sumber risiko ketika disusun terlalu rumit, penuh birokrasi, sulit dipahami, dan sering berubah tanpa koordinasi yang memadai.
Semakin panjang prosedur, semakin besar pula beban berpikir (cognitive overload) yang harus ditanggung oleh petugas di lapangan. Dalam situasi pelayanan yang cepat dan penuh tekanan, manusia secara alami akan mencari cara yang dianggap lebih praktis. Jalan pintas (workaround) pun muncul.
Awalnya mungkin hanya untuk menghemat waktu. Namun ketika menjadi kebiasaan, jalan pintas tersebut perlahan berubah menjadi ancaman bagi keselamatan. Masalah semakin serius apabila perubahan SOP dilakukan secara sepihak tanpa melibatkan mereka yang menjalankannya setiap hari. Islam justru mengajarkan prinsip yang berbeda.
Allah SWT berfirman,
"...Dan bermusyawarahlah dengan mereka dalam urusan itu..."
(QS. Ali 'Imran: 159).
Musyawarah bukan sekadar tradisi berdiskusi. Dalam organisasi modern, musyawarah merupakan mekanisme untuk menghasilkan keputusan yang lebih berkualitas melalui keterlibatan seluruh pemangku kepentingan.
Karena itu, penyusunan maupun revisi SOP seharusnya tidak dilakukan hanya oleh manajemen. Dokter, perawat, apoteker, tenaga penunjang, petugas administrasi, hingga petugas teknis perlu dilibatkan agar prosedur yang dihasilkan benar-benar sesuai dengan kondisi lapangan.
Swiss Cheese Model: Mengapa Kesalahan Tidak Pernah Berdiri Sendiri?
Prof. James Reason memperkenalkan Swiss Cheese Model, salah satu konsep paling berpengaruh dalam keselamatan pasien dan manajemen risiko. Ia mengibaratkan sistem organisasi seperti beberapa lapisan keju Swiss yang disusun berurutan. Setiap lapisan merupakan benteng pertahanan, mulai dari SOP, pelatihan, teknologi, supervisi, hingga budaya organisasi.
Namun setiap lapisan memiliki "lubang", yaitu kelemahan yang sewaktu-waktu dapat dilalui oleh risiko.
Reason membedakan dua jenis kelemahan.
Yang pertama adalah active failure, yaitu kesalahan yang dilakukan oleh petugas di lapangan, misalnya salah membaca label obat atau salah memasukkan data. Yang kedua adalah latent condition, yaitu kelemahan yang telah lama tersembunyi di dalam organisasi akibat keputusan manajemen, seperti SOP yang rumit, pelatihan yang kurang, komunikasi yang buruk, atau pengawasan yang tidak efektif.
Insiden besar baru terjadi ketika seluruh lubang tersebut berada pada satu garis sehingga bahaya dapat menembus seluruh lapisan pertahanan. Artinya, menghukum satu orang hanya menutup satu lubang kecil. Sementara lubang-lubang lain yang jauh lebih besar tetap dibiarkan terbuka. Konsep ini memiliki kemiripan yang luar biasa dengan prinsip sadd adz-dzari'ah dalam khazanah fikih Islam. Ibnu Qayyim al-Jauziyyah menjelaskan bahwa syariat tidak hanya melarang terjadinya kerusakan, tetapi juga menutup seluruh jalan yang dapat mengantarkan kepada kerusakan tersebut.
Dengan demikian, memperbaiki SOP, memperkuat komunikasi, meningkatkan pelatihan, dan membangun budaya keselamatan sejatinya merupakan bentuk nyata dari upaya menutup pintu-pintu kemudaratan sebelum benar-benar terjadi.
Membangun Budaya yang Berani Belajar
Budaya menyalahkan (blame culture) hampir selalu menghasilkan dampak yang sama. Pegawai menjadi takut melaporkan near miss, takut mengakui kesalahan, dan takut menyampaikan kelemahan sistem. Organisasi akhirnya kehilangan kesempatan belajar dari insiden-insiden kecil yang sesungguhnya merupakan sinyal awal sebelum bencana besar terjadi.
Sebaliknya, organisasi modern mulai menerapkan Just Culture, yaitu budaya yang mampu membedakan secara adil antara kesalahan manusia yang tidak disengaja dengan tindakan ceroboh atau pelanggaran yang dilakukan secara sadar. Kesalahan yang lahir akibat kelemahan sistem dijadikan bahan pembelajaran, sedangkan pelanggaran yang disengaja tetap mendapatkan konsekuensi yang proporsional. Pendekatan ini menciptakan rasa aman bagi pegawai untuk melaporkan masalah, sehingga organisasi memiliki kesempatan memperbaiki sistem sebelum korban berikutnya muncul.
Dalam perspektif Islam, semangat ini sejalan dengan konsep ishlah—perbaikan yang terus-menerus demi menghadirkan kemaslahatan. Lebih jauh lagi, tujuan tersebut selaras dengan salah satu maqashid syariah, yaitu hifzh an-nafs (menjaga jiwa). Keselamatan pasien, keselamatan pekerja, dan pencegahan kecelakaan bukan hanya target indikator mutu, tetapi juga bagian dari tujuan luhur syariat untuk melindungi kehidupan manusia.
Karena itu, setiap upaya menyederhanakan SOP, memperkuat budaya keselamatan, meningkatkan kompetensi, serta memperbaiki komunikasi bukan sekadar pekerjaan administratif, melainkan juga ikhtiar mewujudkan nilai-nilai Islam dalam tata kelola organisasi.
Amanah Seorang Pemimpin
Rasulullah SAW bersabda,
"Setiap kalian adalah pemimpin, dan setiap kalian akan dimintai pertanggungjawaban atas yang dipimpinnya."
(HR. Bukhari dan Muslim).
Hadis ini memberikan pelajaran penting bahwa kepemimpinan bukan hanya tentang memberi instruksi atau menjatuhkan sanksi. Kepemimpinan adalah amanah untuk membangun sistem yang memungkinkan setiap orang bekerja dengan aman, efektif, dan bermartabat.
Seorang pemimpin yang baik tidak berhenti pada pertanyaan, "Siapa yang harus dihukum?" Ia akan melangkah lebih jauh dengan bertanya, "Apa yang harus diperbaiki agar kesalahan ini tidak pernah terulang?" Di sinilah sesungguhnya letak perbedaan antara pemimpin administratif dan pemimpin transformasional.
Ketika sebuah pesawat mengalami kecelakaan, dunia penerbangan tidak hanya mencari siapa pilot yang bersalah. Mereka membongkar seluruh sistem—mulai dari desain pesawat, prosedur operasi, pelatihan awak, hingga komunikasi di ruang kendali—agar tragedi serupa tidak terulang. Semangat yang sama semestinya hidup di setiap organisasi, terlebih di rumah sakit yang setiap keputusannya berkaitan langsung dengan keselamatan manusia.
Islam menyebut proses itu sebagai ishlah, sedangkan manajemen modern mengenalnya sebagai continuous improvement. Keduanya lahir dari tradisi yang berbeda, tetapi bertemu pada nilai yang sama: keadilan, amanah, tanggung jawab, dan komitmen untuk terus memperbaiki diri.
Pada akhirnya, organisasi yang besar bukanlah organisasi yang dipenuhi orang-orang yang tidak pernah melakukan kesalahan. Organisasi besar adalah organisasi yang menjadikan setiap kesalahan sebagai guru, setiap insiden sebagai pelajaran, dan setiap pemimpin sebagai penggerak perubahan.
Sebab menghukum seseorang mungkin menutup satu kasus, tetapi memperbaiki sistem dapat menyelamatkan ratusan bahkan ribuan manusia di masa depan. Dan itulah hakikat kepemimpinan yang adil—kepemimpinan yang bukan sekadar mencari siapa yang salah, melainkan memastikan bahwa kebaikan sistem selalu lebih besar daripada peluang terjadinya kesalahan.
